平成24年   月  日 【誓約書&振込依頼書】 ■ お名前:(                様 ) ■生年月日:西暦19  年   月   日 ■ ご住所:(〒        ) ■ 電話番号:(     -   -      )    私は、本商品の売買において以下3点を誓います。 □1.自身の所有物であること □2.飲用目的で購入したもの、もしくは受贈されたもの □3.未成年でないこと  【重要】毎回必ず身分証(免許証・パスポートなど写真付き)のコピーを添付いただくか、下記へFAXください。 FAX 03-5362-0627 kaitori@foodmind.com 携帯カメラで撮影、メール送信可。 お振込先をこちらの紙にご記入の上、箱の中にワイン・お酒と一緒に入れてお知らせください。当日に指定銀行口座へお支払いさせて頂きますことをお約束致します。 ◆振込先口座◆ ・ 金融機関名:(           )銀行・信用金庫 ・ 支店名:  (           )本店・支店 ・ 口座種類:  普通 ・ 当座  番号(             ) ・ 口座名義: (                ) カタカナで記載ください ◆配送先 フードマインド・ジャパン株式会社 〒160-0004 東京都新宿区四谷1-9 有明家ビル4F TEL 03-5362-0638 ※ 平日AM指定 ★☆ アンケート ☆★ お客様の喜びのお声ほど私たちにとって嬉しいものはございません。今後のサービス向上のためにどんなことでも結構ですのでお声をお聞かせいただけますと幸いです。 例:○○が良かった ・コメント「                               」 ・当社を何でお知りになりましたか 「                   」 住所      都・道・府・県       市・区・町・村 性別      男・女   ご意見・ご感想を当社HPや広告に掲載させていただいてもよろしいでしょうか? □実名で掲載しても問題ありません。(例:東京都 山田五郎) □匿名であれば掲載しても問題ありません。(例:大阪府 A.I.) □掲載したくない 貴重なご意見とご協力いただき誠にありがとうございました。